功能失调性子 宫出血的宫腔治疗进展与展望

王晓静陕西中医学院99级妇科研究生(712083)

指导老师 贺丰杰 陕西中医学院(712083)

提要功能失调性子宫出血的传统治疗，包括中药治疗，激素治疗，止血药物治疗，严重时切除子宫。近几年来，去 除子宫内膜以达止血目的已经成为治疗功血的一种新思路，本文主要介绍功血的宫腔治疗。

关键词功能失调性子宫出血；宫腔治疗；研究进展

功能失调性子宫出血(简称功血)是妇科常见病，是指 丘脑下部一垂体一卵巢轴神经内分泌调节机制失常所致的 子宫异常出血。功血可发生于月经初潮至绝经期前的任何 年龄阶段，但以青春期和更年期发病率较高，约50%,发生 在更年期，20%发生在青春期。尽管功血的具体病因目前 尚不清楚，但子宫内膜病理变化却很显现，可表现为增生期. 子宫内膜，子宫内膜腺囊型增生过长，子宫内膜腺瘤型增生 过长，子宫内膜不典型增生及子宫内膜不规则脱卸等。

功血又是妇科较为难治的疾病之一，轻者可影响日常 生活，重者可致贫血，感染，甚至危胁患者生命安全。功血 的传统治疗包括中药治疗、激素治疗，止血药物治疗，这些 治疗方法均为全身用药。近几年来，经宫腔去除子宫内膜 已成为治疗功血的-种新思路，现综述如下：

方法

1.1 了宫内膜电切术，是指利用电外科技术切除或破 坏子宫内膜，以达到止血的目的。1983年美国DecherneyS 等首次报道此项技术。在此基础上，许多学者加以利用和 改进。

1.1.1单纯子宫内膜电切术Decherney等使用的是未 经改制的膀胱镜前列腺电切器。1987年Hallwz図等开始 使用可连续灌注的子宫内膜电切器，为了观察子宫内膜的 情况以排除病变，因此首先要膨宫，膨宫剂分为液体和气体 两种，目前临床常用的膨宫剂为1.5%甘氨酸，5%葡萄糖， 5%山梨醇。

手术前应常规全身和盆腔检查，血尿常规、血小板计数 检查，宫颈涂片及子宫内膜学检查，以排除器质性病变。术 前对子宫内膜进行预处理。Goldroth¹³¹术前应用丹那晩使 子宫内膜变薄，Brooks¹⁴¹等使用GnRH- a抑制子宫内膜的 增生。手术一般在卵泡期进行，麻醉可选用全麻，局麻和静 脉麻醉，先扩张宫颈，充分膨宫，灌注压一般在90- llOmmHg。目前，常用以下5种方法加压灌注膨宫剂⑸： ①离地面2m悬挂膨宫剂袋，压力约45mmHg,通过调整高 度来调整压力。②将气压袖套缠于膨宫剂袋。③注射器推 注膨宫剂。④简易流动泵。⑤压力控制泵。内膜切除的顺 序为宫角―宫底-后壁-►侧壁-前壁。子宫内膜全部切除 者终止于宫颈管的上1/2,部分切除终止于宫颈内口上方 0.5cm,切除深度为了宫内膜全层并包括1 -2mm的子宫肌层。切除的组织碎屑可用刮匙或息肉钳取出，做病理检查。 手术最后仔细检查宫腔，有无残留子宫内膜或岀血，止血不 满意时可在宫腔内放置Fouey管压迫止血，术后36天取出。

1.1.2子宫内膜电切术加熨烫术联合应用：在子宫内 膜电切基础上加用球形电极熨烫切面，Bae⑹等报道治疗 305例，成功率97%₀王晓雷，徐爱丽⑺等釆用子宫内膜切 除术：自宫底开始由上向下切割，深度为子宫内膜基底层F 2-3mm,全部子宫内膜切除术终止在宫颈内口稍下方，部 分切除终止于宫颈内口上方约1cm处，以期保留少量月经， 最后用滚球电极熨烫切面由苍白至黄色焦痂形成，效果满 意，提高了治疗异常子宫出血的成功率和满意率，减少了治 疗失败和症状复发率，同时可取得良好的止血效果。

1.1.3宫腔镜双极汽化切除子宫内膜：施永鹏、冯缎冲、王敏芳⑻利用双极汽化系统,0.9%生理盐水为膨宫液， 膨宫压为25~30Kpa,治疗有效率为97.73%。双极汽化系 统具有与单极电手术相似的止血作用，无并发症，操作较简 单易掌握，成为处理子宫内膜疾患一项新颖、安全、有效的 手术治疗方法。但病例数和随访期均有限，尚待进一步研 究。

子宫内膜电切术虽是治疗功血的一种较为理想的方 法，但也存在一定的手术并发症，如子宫穿孔，水中毒、岀血、感染、术后复发等，尤其应注意异位妊娠的发生，加强此 类患者的避孕意识。王暧、李国华⑼报道1例宫腔镜电切 术后宫颈妊娠。

1.2烧灼子宫内膜

1.2.1激光去内膜：1951年Goldrath¹¹⁰¹首次报道在宫 腔镜下用ND-YAG激光破坏子宫内膜基底层以免内膜再 生，ND-YAG激光的特点⑸①可穿透内膜深达5-6mm, 能足够地破坏内膜。②能穿过清亮的液体，可选用液体做 膨宫剂。③激光经柔软的石英纤维传导，能直接照射在子 宫内膜。手术应在增生的早、中期进行，破坏内膜深度至少 5mm。术前服用danazol或促孕剂、GnRH类似物，以使子 宫内膜变薄、萎缩，超声'揭示内膜<3mm时可行手术，膨宫 剂为0.9%盐水，操作时先放人宫腔镜膨宫，观察子宫内膜 情况，排除病变，然后通过宫腔手术管道放人激光纤维.治 疗顺序：宫角-宫底-前壁-侧壁-后壁，主要并发症为水 中毒以及其所致的低钠血症和肺水肿，作者认为服用dana- zol后宫腔镜下激光切除子宫内膜是可行的。

1.2.2微波辐射宫腔：孙贝加（⑵认为微波治疗子宫岀 血，是通过热能破坏部分子宫内膜及浅肌层，减少子宫内膜 功能层的面积与厚度，从而制止和减少出血。由于微波治 疗利用的是热能，因而治疗是纯物理性的，不干扰患者的内 分泌功能，在此基础上，徐建平、蓝彩娥"31利用①GZYII型 多功能妇科微波治疗仪。②欧林巴氏HYEP型软性子宫 镜。结果随访1年有效率为98%,显效为90%, :E要的副 反应及手术并发症为疼痛，阴道排液及闭经。谢梅青、杨冬 梓31采用GZYI型功能性子宫出血治疗仪治疗功血30 例，远期有效率达90%,主要副反应为阴道排液及下腹部 酸胀不适。单淑莉、王义善31则认为微波治疗能使局部组 织血管扩张，血循环加速，尤其深部组织加温后，可加速淋 巴液回流，增加组织代谢和白细胞的吞噬能力，故利于增生 组织及组织代谢产物的吸收，使残破不全的子宫内膜组织 或退行性改变的腺体得到改善和修复，釆用WR n型 915MHz微波治疗机治疗26例功血，有效率达92. 3%，其 中显效率达23.1%,治愈率达53.8%,未见明显副反应。

1.3加热或冷冻子宫内膜

1.3. 1热球法（系统）剥离子宫内膜:1994年Singer A 首次报道利用热水囊治疗月经过多患者，其有效率为 83%,本方法的原理I”"是通过球内被加热液体的热能使子 宫内膜凝固、烧灼、剥离脱落，以减少子宫腔内面积，达到治 疗目的。施永鹏‘的等利用子宫热球仪治疗58例月经过多 患者，有效率达96.6%，高于国外相关文献报道，他们认 为，对患有凝血功能障碍者也有其独特之处，王元佩mi等 利用子宫热球系统治疗月经过多66例，总有效率达98. 3 %>,认为子宫热球系统治疗月经过多疗效好，安全性高，操 作简便，损伤小，无明显并发症，加热时间控制在8分钟较 合适，采用较高的起始压力，并在加热过程中保持稳定，使 热球与宫壁贴紧，-般会取得较好疗效。

13.2宫腔冷冻：低温冷冻术是应用快速产生超低温， 使局部迅速凝结，细胞内外冰晶形成，细胞脱水，毛细血管 栓塞，血液停滞，代谢改变而发生全面坏死。冷冻剂自 1971年改用液氮，温度控制在-60C - 74C ,张崇清奇1等 观察5例连体子宫腔内冷冻实验，发现-7（）1持续4分钟， 子宫内膜全层破坏达基底层，并影响肌层，在临床上岀现不 等时间的闭经，故认为最合适的冷冻时间为4分钟，由于冷 冻对子宫邻近脏器无明显影响，尤其不影响卵巢功能，故未 见有更年期综合症发生。而且冷冻还可提高机体免疫力， 对某些免疫状态抑制的疾病有治疗作用。26例功血患者 的宫腔内冷冻治疗，月经量明显减少，为术前的1/4〜1/ 1（）,贫血症状得到明显改善。

1.4宫腔内灌药

1.4.1宫腔内灌注顺钳：顺钳为铝的馅合物，能与不同 期别的内膜细胞内DNA结合形成交叉键’⑼F扰DNA的 合成，抑制内膜的异常增生，改变其功能，达到治疗功血的 目的。赵巧31等选用顺始在增生期和分泌期各灌注宫腔2 次，使其渗透到宫内膜基底层和功能层细胞内，1（）例功血 患者治疗1个疗程后，6例月经过多者经量明显减少，4例 经期延长者经期明显缩短，总有效率为100 %, 4例单纯增 牛过长，1例囊腺样增生和1例腺瘤样增生者，经1个疗程 均转变为分泌期.无恶心呕吐、腹泻等胃肠道症状，无脱发 和外阴阴道溃烂，有6例患者出现下腹坠痛，口服曲马多后 自行缓解。本法不是破坏子宫内膜，而是改变子宫内膜的 功能实现治疗的效果。具有适应症广、简便安全、费用低、 社会效益较好的特点，可以满足患者的不同要求。但其远 期疗效，作用机理尚待进一步研究。

1.4.2宫腔内注入无水乙醇：无水乙醇具有较强的脱水 作用，能使组织蛋白质凝固并使其丧失活性。利用这-特 点，蔡利平'如等宫腔内注入无水乙醇治疗子宫异常出血60 例，阴道血止者占93.2% ,月经规律者占69.5%,月经较前 明显减少者占42.4%,副反应主要为局部短暂疼痛伴灼热 感（但可忍受）以及术后阴道排液和下腹隐痛，无急性乙醇 中毒病例发生。本法应用过程中，使用2%,利多卡因为局 麻药，减轻了因乙醇注入管腔后所致的刺激性疼痛，用药前 盆腔推注生理盐水复合液，可有效防止少量乙醇进入宫腔 引起相应脏器并发症的出现，后穹窿置新沽尔灭棉球吸附 宫口外漏液，避免了阴道的局部刺激。此法操作简单、安 全、经济、实用、疗效确要，可以做为治疗功血的一种新方 法。

1.4.3宫腔用止血消炎药：常婉莹、吴世来、林学毅 等用复方止血消炎药（具体用药为：止血芳酸粉0.6g,庆大 霉素粉O.lg,基液5ml）,治疗1600例妇科异常子宫出血和 感染，总有效率达94.67%,适应范围较广，操作方法简单， 且无毒副作用。止血芳酸止血作用强，且不易形成血栓，甲 硝陛疗效高，毒性小，适用范围广一，庆大霉素与上述二者有 协同作用，经动物实验证明，该组方对大鼠血尿常规，肝、肾 功能无明显影响，他们认为宫腔用止血消炎药具有明显止 血，抗菌效果，经子宫内膜吸收，挂壁于子官内膜，延长药物 宫内滞留时间，在局部发挥止血消炎作用，该药可广泛用于 预防和治疗各种计划生育手术及妇科的异常子宫出血和感 染，是理想的妇科用药。

宫腔治疗的优势

2.1与全身用药相比：中药口服治疗功血有一定的疗 效，但需根据病人情况辩证施治，比较繁索，且中药治疗多 为个案报道，以个人经验为主，尚未形成统一的理论，其临 床疗效尚待进一步研究。激素治疗需根据病人不同情况制 定不同的方案，药物剂量需严格掌握，且疗程长，方法复杂， 病人不易掌握，不易坚持，且副反应较重，如胃肠道反应，体 重增加等，而旦病情容易反复。宫腔治疗可以在一定程度 上避免以上不足，副反应较小，不影响全身内分泌功能，恢 复快，疗效好，疗程短，复发率低。

2.2与子宫切除术相比：经过各种治疗，若病情仍得不 到控制和改善，则只能行子宫切除术，而子宫切除术却给患 者增添了新的痛苦mi；术中出血多，并发症高达42%,容易 导致内脏损伤及卵巢功能早衰(提前进人老年期)，术后恢 复期长，术后性功能障碍，心血管疾病发生率升高等。宫腔 治疗可以保留患者子宫，不改变生殖系统结构，并且可以根 据患者对子宫内膜的不同要求进行不同程度的处理，对希 望保留子宫的年轻女性有较良好的心理效应，免除切除子 宫之苦。

宫腔治疗需待解决的问题

与其他方法相比，经宫腔治疗功血有其明显的优势，但 仍存在一定的问题需待解决：(1)适应症受一定的限制，主 要用于无器质性病变，保守治疗无效的更年期患者。(2)有 一定的副作用。(3)药物和剂型：目前的宫腔用药多为液态 的西药，流动的药液容易经通畅的输卵管进入腹腔，给病人 造成一定的痛苦。中药没有被很好地利用，剂型尚需改进。

宫腔治疗的前景

经宫腔治疗功血已得到了很多学者的关注，寻找一种 简单、方便、经济、有效的方法解除功血患者的痛苦是摆在 广大妇产科工作者们面前的一大难题，根据宫腔大小，把活 血化瘀甚至破血化瘀的中药置于宫腔，使子宫内膜发生坏 死、崩解、脱落，同时发择一部分活血化瘀中药的抗菌抗感 染作用El,从而一次性地彻底治愈功血，也许会成为治疗 功血的一种较为理想的方法。

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